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COMUNE
DI PETRELLA SALTO
Provincia
di Rieti
Domanda di ammissione:
Spett.le
Comune di Petrella Salto
Via G. Maoli n° 19
02025 Petrella Salto
Oggetto:
Domanda di ammissione alla gara di licitazione privata per l’appalto
per l’affidamento in concessione della realizzazione e gestione
dell’impianto di distribuzione G.P.L., riconvertibile a metano,
per gli usi civili, commerciali, artigianali ed industriali da
realizzarsi in Petrella Salto capoluogo e nelle frazioni.
Il
sottoscritto ….. nato il ….. a ….. in qualità
di ….. dell’impresa ….. con sede in ….. (n°
telefono e n° fax) con codice fiscale n. ….. e con partita
IVA n. …..
CHIEDE
di partecipare alla licitazione privata indicata in oggetto come:
impresa
singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o
di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di
un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
A
tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole
delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000,
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate
DICHIARA:
a
- che l’impresa non si trova in stato di fallimento,
di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata
o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti
per la dichiarazione di tali situazioni;
b - che nei propri confronti non
è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza
di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
c - che nei propri confronti non
è pendente un procedimento per l’applicazione delle
misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo
3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
d - che nei propri confronti, negli
ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure
di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della
legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un
proprio convivente;
e - che nei suoi confronti non sono
state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, ovvero
sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo
444 del codice di procedura penale per reati che incidono sulla
affidabilità morale e professionale;
f - che nei propri confronti non
sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative
a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
g - di non aver violato il divieto
di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge
19 marzo 1990, n. 55;
h - l’inesistenza, a
carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente
accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo
la legislazione italiana o del paese di provenienza;
i -
l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate,
attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro;
j -
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione
di lavori affidati da codesta stazione appaltante; l’inesistenza,
a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente
accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte
e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui
l’impresa si è stabilita;
k -
di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti
richiesti per l’ammissione agli appalti e per il conseguimento
dell’attestato di qualificazione nell’anno antecedente
alla data di pubblicazione del presente bando di gara;
l - di essere in possesso
dell’attestazione di qualificazione per categorie ed importi
adeguati ai lavori da assumere
oppure
di aver stipulato con una SOA autorizzata un contratto per il
rilascio dell’attestazione di qualificazione per categorie
ed importi adeguati ai lavori da assumere
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti
all’Unione Europea)
m -
di possedere i requisiti previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai
sensi dell’articolo 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000,
in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti
nei rispettivi paesi nonché di possedere una cifra d’affari
in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del
suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la
data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la
percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di
gara di propria spettanza;
n -
che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese
della Camera di Commercio di ….. per la seguente attività
….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per
le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione
nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
1 numero di iscrizione …..
2 data di iscrizione …..
3 durata della ditta/data termine …..
4 forma giuridica …..
5 titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di
rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi,
le qualifiche, le date di nascita e la residenza) …..;
o - che il numero di fax al quale
va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo
10, comma 1 quater della legge 109/94 e successive modificazioni
è il seguente: ….. ;
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato
speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a …..;
che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di
lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi
o GEIE;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo
10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
FIRMA
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N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata,
di documento di identità del sottoscrittore in corso di
validità.
La dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e) ed f) devono essere
rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma
1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.
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